“醫(yī)生，為什么很多人都說(shuō)保膽取石不好，得了膽結(jié)石就應(yīng)該切膽呢？”在臨床工作中，我們總會(huì)經(jīng)常遇到患者這樣的困惑。實(shí)際上，不僅是許多患者，甚至包括一些同行醫(yī)生，也對(duì)保膽取石手術(shù)心存疑慮，或是非議頗多。

對(duì)此，我們應(yīng)秉承科學(xué)的態(tài)度，以事實(shí)為準(zhǔn)繩，客觀地分析保膽取石與膽囊切除的利弊所在，然后再來(lái)探討保膽取石到底好或不好，對(duì)患者是否更有益處。

近年來(lái)隨著對(duì)保膽取石手術(shù)臨床研究的不斷深入，這一術(shù)式在各方面的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，微創(chuàng)保膽取石手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)有著很多積極意義。

今年第五期的《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》刊發(fā)的《微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石的近期療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響》一文就表明，按照患者手術(shù)方式將其分為微創(chuàng)保膽取石術(shù)組（EMIC組）71例、腹腔鏡膽囊切除術(shù)組（LC組）87例，比較兩組患者手術(shù)效果、治療后生活質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果EMIC組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著低于LC組（P＜0．05）；治療后EMIC組患者生理功能狀態(tài)、主觀癥狀、心理情緒狀態(tài)、日常生活及社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)以及生活質(zhì)量總分均顯著高于LC組（P＜0．05）；EMIC組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7．04%（5／71），LC組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18．39%（16／87），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

還有許多患者表示，他們聽(tīng)說(shuō)大醫(yī)院都沒(méi)開(kāi)展有保膽取石手術(shù)。但既然保膽取石手術(shù)具有如此顯著的優(yōu)勢(shì)，怎么可能沒(méi)有大醫(yī)院開(kāi)展呢？

事實(shí)上，北大人民醫(yī)院、北大首鋼醫(yī)院、華西醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院這些全國(guó)知名的醫(yī)院，也都在開(kāi)展保膽取石，據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、湘雅醫(yī)院彭健教授統(tǒng)計(jì)，全國(guó)約有500多家醫(yī)院在開(kāi)展保膽取石。因此說(shuō)沒(méi)見(jiàn)過(guò)保膽取石手術(shù)的，或者說(shuō)大醫(yī)院不做保膽取石的，是毫無(wú)事實(shí)依據(jù)的。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院也開(kāi)始認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)保膽取石手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在，陸續(xù)地引進(jìn)、開(kāi)展這一手術(shù)。

畢竟，正如彭健教授在日前舉行的2017中國(guó)內(nèi)鏡醫(yī)師大會(huì)上指出的那樣，微創(chuàng)保膽取石不再是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，而是實(shí)現(xiàn)以“治病”為中心轉(zhuǎn)向以“人的健康”為中心的重大工程，醫(yī)學(xué)的目的是讓患者遠(yuǎn)離病痛，讓他們能夠擁有更高的生活質(zhì)量。

醫(yī)學(xué)的目的更不是：哪個(gè)器官有病了，不去給它治療，而是把它切掉。

基于這樣的前提，我們?cè)賮?lái)討論膽囊功能良好的膽結(jié)石患者，究竟應(yīng)該切膽，還是應(yīng)該保膽。

1.膽囊有什么功能？

人終究是一種很現(xiàn)實(shí)的動(dòng)物，要講該不該保膽，首先就要講膽囊到底有什么用。

人體經(jīng)過(guò)千萬(wàn)年的自然進(jìn)化，每個(gè)被保留下來(lái)的器官都有著自己不可替代的作用。膽囊亦是如此。過(guò)去我們認(rèn)為，膽囊只是一個(gè)存儲(chǔ)和濃縮膽汁的器官，但現(xiàn)在更新的研究發(fā)現(xiàn)，膽囊對(duì)我們?nèi)梭w的消化系統(tǒng)也有著十分重要的意義。

2011年，上海瑞金醫(yī)院的蔣兆彥、韓天權(quán)、張圣道三位專(zhuān)家在《外科理論與實(shí)踐》發(fā)表的論文《從膽囊功能認(rèn)識(shí)切膽和保膽取石手術(shù)》就明確指出，除了存儲(chǔ)和濃縮膽汁的功能之外，膽囊還能對(duì)維持正常的膽汁酸肝膽腸循環(huán)有積極效果。同時(shí)正常的膽囊還能吸收膽汁中的膽固醇，積極調(diào)解膽汁的膽固醇飽和度，而且膽固醇攝取相關(guān)蛋白在膽囊表達(dá)，如尼曼匹克C1樣1蛋白（NiemannPickC1like1，NPC1L1）、ABCG5/G8蛋白。

總之，膽囊不是“沒(méi)有用的”、“有可無(wú)的”，保留一顆功能良好的膽囊，對(duì)我們消化和免疫，以及正常的生活，都是有積極意義的。

2.切膽有什么壞處？

切膽的壞處，其實(shí)就是指在膽囊切除手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后，可能給患者帶來(lái)的種種不良影響。同濟(jì)東方醫(yī)院的胡海教授在他的《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)》一書(shū)里面，就明確指出，膽囊被切除后，可能會(huì)給患者帶來(lái)以下6大副作用。

1．消化不良、腹脹腹瀉；

2．膽囊切除術(shù)后十二指腸液的胃反流、胃液食管的反流；

3．膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高；

4．膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致膽管損傷的問(wèn)題；

5．膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率明顯升高；

6．膽囊切除術(shù)后綜合征。

胡海教授在論著里面指出，膽囊切除后，膽管內(nèi)流體壓力失去了緩沖，導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高，會(huì)引起膽總管的代償性擴(kuò)張；根據(jù)流體力學(xué)原理，膽汁將在膽總管形成“渦流”效應(yīng)，致使膽汁中的膽固醇沉淀，形成膽總管結(jié)石，相比膽囊結(jié)石，治療難度更大。而且由于膽囊對(duì)膽系動(dòng)力方面具有舉足輕重的作用，切除膽囊后無(wú)法維持膽道生理壓力平衡，還可導(dǎo)致Oddi括約肌功能障礙。

“反流性胃炎”、“反流性食管炎”等消化內(nèi)科的疑難雜癥，近年來(lái)呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)。北京大學(xué)第一醫(yī)院張寶善教授認(rèn)為，這些疑難雜癥的高發(fā)，多源于沒(méi)有了膽囊，膽汁反流進(jìn)入胃內(nèi)而導(dǎo)致病癥。

其實(shí)早在2006年的《腫瘤學(xué)雜志》里面，就有研究指出，膽囊切除后，膽汁酸的肝腸循環(huán)明顯加快，總膽汁酸和次級(jí)膽汁酸的排泄量明顯增加，會(huì)顯著增加導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

而2015年09期《中國(guó)實(shí)用外科雜志》刊發(fā)的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究成果顯示，膽囊切除術(shù)后也可能導(dǎo)致慢性腹瀉及近端結(jié)腸癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌、食管腺癌發(fā)生率升高等問(wèn)題。該篇論文明確指出，治療膽結(jié)石“須用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)驗(yàn)證其優(yōu)缺點(diǎn)與適應(yīng)證，既不贊成遇到膽囊疾病就切除膽囊，也不贊成盲目地強(qiáng)調(diào)保膽。”

膽囊切除后，對(duì)人體健康的害處可謂是一目了然，因此目前學(xué)術(shù)界對(duì)于有功能的膽囊，都認(rèn)為應(yīng)盡量給予科學(xué)、有效的保護(hù)，盲目“一切了之”的觀點(diǎn)已經(jīng)被越來(lái)越多的肝膽外科醫(yī)生所摒棄。

3.如何看待保膽的所謂“復(fù)發(fā)”？

在日常生活中，許多群眾一提起保膽取石，往往反應(yīng)就會(huì)認(rèn)為保膽取石太容易復(fù)發(fā)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)完全沒(méi)意義。

不可否認(rèn)，過(guò)去老式的保膽取石受技術(shù)條件所限，確實(shí)存在很高的復(fù)發(fā)率，而這也是老式保膽取石逐漸被膽囊切除手術(shù)取代的重要原因。萬(wàn)事萬(wàn)物不是一成不變的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)讓從膽囊內(nèi)取凈結(jié)石成為了并不難以實(shí)現(xiàn)的可能。

今年10月在上海舉行的2017膽病防治新進(jìn)展陸家嘴高峰論壇上，北京大學(xué)人民醫(yī)院的劉京山教授就表示，他們醫(yī)院對(duì)3000例保膽取石患者的隨訪研究表明，保膽取石術(shù)后患者一年內(nèi)的結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.38%，三年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為5.65%，低于普通人群的膽結(jié)石發(fā)病率7%。

無(wú)獨(dú)有偶，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外科主任田伏洲教授指出，對(duì)176位患者的5年隨訪結(jié)果顯示，結(jié)石再生率為5.7%。正是基于這一系列科學(xué)翔實(shí)的數(shù)據(jù)，我們其實(shí)完全可以對(duì)微創(chuàng)保膽取石手術(shù)報(bào)以更多的信心。

換句話(huà)說(shuō)，一方面是膽囊切除后，可能出現(xiàn)膽管損傷、膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌這些問(wèn)題；另一方面則是幾乎95%的患者在保膽取石之后，不僅可以避免膽囊切除合并癥，堅(jiān)持飲食調(diào)理，無(wú)需擔(dān)心結(jié)石的困擾，這道選擇題似乎并沒(méi)有想象的那么困難。

很多患者并不知道，大宗病例顯示，切膽手術(shù)有0.5%的膽總管損傷率，（《膽囊微創(chuàng)外科學(xué)》主編劉京山），它被稱(chēng)為“外科醫(yī)生永遠(yuǎn)的痛”，也是患者“永遠(yuǎn)的痛”，輕者增加患者痛苦，重者多次手術(shù)，甚至死亡。0.5%只是個(gè)小概率，而對(duì)患者而言意味著什么呢？一旦出現(xiàn)了，那就是100%的悔之莫及，而保膽取石，則可以完全避免。

至于很多人認(rèn)為膽囊被切除后，膽囊功能可以被腸道什么的代償，很多患者都不會(huì)出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。但這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)究竟值不值得我們拿自己的身體去嘗試……畢竟膽囊切除這一過(guò)程是不可逆的，也就是說(shuō)是膽囊切了，想要反悔也沒(méi)有后悔藥了。

4.辯證看待切膽和保膽

一句話(huà)，切還是保，看膽囊功能，看膽囊功能，看膽囊功能，重要事情說(shuō)三遍：

如果膽囊功能良好，恭喜你，一顆健康的膽囊將為你的消化和免疫繼續(xù)默默無(wú)私奉獻(xiàn)。

如果評(píng)分不夠，那就表示，你拖太久了，膽囊功能沒(méi)有了，留著它只會(huì)給你帶來(lái)更多的傷害，切了吧！

很多提倡切膽的醫(yī)生都認(rèn)為，得了膽結(jié)石，如果沒(méi)有出現(xiàn)癥狀或者并發(fā)癥，只需要采取保守治療就行了。什么時(shí)候開(kāi)始頻繁發(fā)作了，什么時(shí)候再治也不為晚。

但近年來(lái)越來(lái)越多的研究證明，這種看似保守的治療策略，卻讓患者健康充滿(mǎn)了更多的風(fēng)險(xiǎn)。畢竟臨床上幾乎沒(méi)有幾個(gè)膽結(jié)石病人是可以自愈的，連通過(guò)吃藥就能成功排石的病人也是少之又少。這也就是說(shuō)，絕大多數(shù)病人到最后，都是無(wú)法逃過(guò)手術(shù)這道關(guān)口。

既然遲早都要手術(shù)，又為什么要去忍受讓人想死的膽絞痛？又為什么要冒著出現(xiàn)膽心綜合征、肝臟功能受到影響的風(fēng)險(xiǎn)，甚至是出現(xiàn)膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，硬要當(dāng)這樣的“勇士”呢？

膽結(jié)石其實(shí)真的不算什么大病，但不同的治療時(shí)機(jī)、不同的治療方式，帶給患者的結(jié)果卻也是截然不同的。希望各位患者都能理智選擇，不要人云亦云，畢竟最后吃虧的還是患者自己。

新聞鏈接：

日前，2017中國(guó)內(nèi)鏡醫(yī)師大會(huì)在蘇州成功舉辦。來(lái)自全國(guó)各地的6000余位醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出席了此次學(xué)術(shù)盛會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)張雁靈會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)工程院副院長(zhǎng)樊代明院士，中國(guó)工程院楊勝利院士，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)楊民常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司余秋蓉副處長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家出席大會(huì)。

令人欣喜的是，保膽取石成為此次大會(huì)的重點(diǎn)議題之一，來(lái)自北京、上海、廣東、四川、浙江等地的保膽取石專(zhuān)家?guī)��?lái)了數(shù)十場(chǎng)學(xué)術(shù)專(zhuān)題報(bào)告及手術(shù)演示，并明確提出內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽、精準(zhǔn)科學(xué)保膽的健康理念，為我國(guó)微創(chuàng)保膽取石技術(shù)的全面普及和深入發(fā)展，吹響了奮進(jìn)的號(hào)角。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、腹腔鏡專(zhuān)委會(huì)及內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專(zhuān)委會(huì)副主委、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普外肝膽腸專(zhuān)科彭健教授在大會(huì)上就發(fā)言指出，有了膽囊疾病采取正確的治療方法，對(duì)待膽囊該保要保、該切應(yīng)切，提倡保護(hù)器官、保護(hù)功能，以維持人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。